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Aplicação de botox, indicada por médico assistente, havia sido negada pelo plano. Caso descumpra a ordem, a operadora pagará multa diária de R$ 1 mil, em favor da paciente.
Uma jovem de apenas 18 anos, diagnosticada com enxaqueca crônica, obteve, na Justiça, o direito à cobertura, pelo plano do qual é beneficiária, de tratamento indicado por seu médico. Liminar proferida na última sexta (08) ordenou à Sul América que custeie, integralmente, o procedimento de aplicação de toxina botulínica (botox) tipo A, conforme requisição médica, sob pena de pagamento de multa diária de R$ 1 mil, em favor da paciente, no caso de descumprimento da decisão.
A ação judicial, proposta pela Aduseps em favor da jovem, deu-se em razão de a operadora negar cobertura ao tratamento, comprovadamente eficaz no controle dos sintomas de enxaqueca crônica. A solicitação médica, no início de outubro, frisou que, por conta das crises diárias, a paciente possui alto índice de faltas na faculdade e prejuízo no humor e na qualidade de vida, além de utilizar diversos medicamentos e ter várias passagens por emergência.
Mesmo assim, a operadora negou cobertura ao procedimento, tanto na solicitação do médico credenciado quanto na notificação extrajudicial enviada pela Aduseps. A justificava apresentada pela Sul América foi de que “a solicitação não preenche os critérios das Diretrizes de Utilização do plano” e que, segundo resolução da ANS, tal medicamento “seria viável e indicado apenas para tratamentos de distonias faciais e sagumentares e tratamento de elasticidade, não se tratando do caso da beneficiária”.
A decisão liminar, assinada pelo juiz Luís Sérgio Silveira Cerqueira, embasou-se, entre outros dispositivos legais, em jurisprudência do Tribunal de Justiça de São Paulo, que, em julgamento de ação semelhante à da jovem, entendeu que “reserva-se à conduta médica a adoção da terapia mais adequada ao tratamento da paciente, irrelevante o fato de o procedimento não constar no rol obrigatório da ANS ou da tabela respectiva do plano”. Salientou-se, ainda, que “Diretrizes de Utilização não podem servir como impeditivo à solução terapêutica indicada pelo médico e não são, necessariamente, excludentes de outros procedimentos possíveis e modernos”.